În data de 24 noiembrie 2017, în cadrul workshop-urilor RSVS de la Timişoara, Asociaţia de Podiatrie împreună cu Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti au organizat cursul de Podiatrie cu tema „Îngrijirea Piciorului Diabetic”. Acest curs se adresează asistenţilor medicali în vederea formării competenţelor în îngrijirea podiatrică specifică piciorului diabetic. Prin organizarea acestui proiect educaţional, Asociaţia de Podiatrie a mai făcut un pas în promovarea şi dezvoltarea competenţei, a specializării şi a profesieide podiatru în România. Temele dezbătute în cadrul cursului au fost: „Conceptul de picior diabetic” – Conf. Dr. Ioan Vereşiu, „Elemente de bază în biomecanica piciorului şi metode moderne de ortezare ale piciorului diabetic” – FKT Iulia Drăgoi Iovanca, „Neuropatia diabetică” – Asist. Univ. Dr. Georgeta Inceu, „Boala arterială periferică la pacienţii cu diabet zaharat” – Dr. Paula Pavel, „Examinarea piciorului diabetic” – Şef Lucrări Dr. Raluca Popescu, „Infecţia piciorului la pacientul cu diabet” – Şef Lucrări Dr. Eduard Catrina, „Educaţia terapeutică în piciorul diabetic” – Conf. Dr. Cornelia Bala. Participanţii acestui curs au fost supuşi la două evaluări pre-curs şi post-curs. La baza acestui curs se află o pregătire minuţioasă şi un program integrat de îngrijire a piciorului diabetic, prin care sunt standardizate competenţe clinice în abordarea piciorului diabetic. În acest sens, Asociaţia de Podiatrie utilizează programul de instruire a asistenţilor medicali dezvoltat în cadrul Grupului Internaţional de Lucru pentru Picior Diabetic al Federaţiei Internaţionale de Diabet.
Interviu cu Dr. Norina Alinta Gâvan
Preşedinte de onoare al Asociaţiei de Podiatrie
Doamna Gâvan, ce își propune cursul de Podiatrie pentru asistenţi medicali?
Acest proiect educațional își propune să instruiască asistenții medicali care activează cu precădere în zonele de diabetologie, chirurgie, chirurgie vasculară și ortopedie, pentru a dobândi competentele necesare în îngrijirea adecvată a persoanelor cu picior diabetic, prin acțiuni de prevenție și tratament. Prin organizarea primului curs de Podiatrie din România, mergem direct la publicul nostru țintă, asistenții medicali, pe care îi vom instrui în domeniu, potrivit obiectivelor pe care le-am avut încă de la înființarea Asociației de Podiatrie. Profesia de podiatru are conexiuni cu multe specialități medicale. Educația în Podiatrie începe să fie din ce în ce mai vizibilă, datorită demersurilor noastre, iar noi o susținem activ, de mai bine de doi ani.
Ce legătură se creează între necesitatea profesiei de podiatru și cursul de Podiatrie destinat asistenților medicali?
Experiența acumulată, însă și ceea ce vedem că se întâmplă pe plan mondial, în îngrijirea piciorului, ne demonstrează cât de importantă și necesară este profesia de podiatru și ne-am propus să îi găsim locul meritat si imperios necesar și în țara noastră. La baza primului curs de Podiatrie destinat asistenților medicali se află o pregătire minuțioasă și un program integrat de îngrijire a piciorului diabetic, prin care sunt standardizate competențele clinice în abordarea piciorului diabetic. În acest sens, Asociația de Podiatrie utilizează programul de instruire a asistenților medicali dezvoltat în cadrul Grupului Internațional de Lucru pentru Picior Diabetic al Federației Internaționale de Diabet, precum si standardele recomandate ale Federatiei Internationale ale Podiatrilor.
Care este rolul major pe care și-l propune Asociaţia de Podiatrie?
Înființată în aprilie 2015, Asociaţia de Podiatrie își propune să dezvolte specialitatea de podiatrie în rândul asistenţilor medicali şi să creeze profesia de podiatru și în România, sprijinind activitățile medicale, de cercetare și dezvoltare pentru prevenția și managementul piciorului diabetic.
Interviu cu Dl. Conf. Dr. Ioan Vereșiu
Preşedintele Asociaţiei de Podiatrie
Domnule Conferențiar, ce este conceptul de “picior diabetic”?
Expresia “picior diabetic” nu este un diagnostic, ci un concept care facilitează înțelegerea modului în care interacțiunea mai multor factori cauzali, intrinseci (neuropatia, arteriopatia, deformările picioarelor) și extrinseci (traumatismele), pot duce la distrucții tisulare (ulcerații) și care, datorită alterării procesului de cicatrizare și a infecției, să necesite efectuarea de amputații. Abordarea multiplelor complicații ale diabetului zaharat la nivelul membrelor inferioare care pot avea ca și consecințe ulcerații și amputații, sub titlul de “picior diabetic”, s-a impus ca o necesitate din punct de vedere a interpretării etiopatogenetice, terapeutice și, nu în ultimul rând, din punct de vedere didactic.
Care este istoricul piciorului diabetic?
În primele decenii ale secolului XX problematica leziunilor picioarelor la pacienţii cu diabet era tratată în manuale sub titlul “gangrena diabetică”, care se manifesta fie prin forma „uscată”, mai ales la pacienţii vârstnici şi foarte dureroasă, fie ca şi „gangrenă umedă”, mai frecventă la tineri la care infecţiile extensive complicau ulceraţii până atunci nedureroase („mal perforant du pied”). De cele mai multe ori însă soluţia, pentru ambele situaţii, era amputaţia înaltă. Un progres foarte important l-a reprezentat efectuarea în 1941 a primei amputaţii "în rază" (amputaţia unui deget şi a articulaţiei metatarso-falangiene infectate respective, fără a se ţine cont de criterii anatomice foarte precise, sub forma unei felii de tort) la un pacient tânăr la King's College Hospital. Această tehnică s-a aplicat la insistenţele lui R. D. Lawrence - cel care avea să devină primul preşedinte al British Diabetes Association. Evoluţia favorabilă a cazului a surprins chiar şi echipa operatorie, inaugurându-se astfel strategia intervenţiilor chirurgicale menite să conserve maximul posibil din funcţiile piciorului. Deceniile următoare au fost marcate de introducerea şi diversificarea antibioticoterapiei, introducerea şi perfecţionarea tehnicilor de explorare angiologică invazivă şi non-invazivă (inclusiv a microcirculaţiei), de perfecţionarea tehnicilor de explorare a biomecanicii piciorului (măsurarea presiunilor plantare) şi mai ales de contribuţiile majore la înţelegerea mecanismelor de producere şi a strategiilor de prevenire a ulceraţiilor. În anul 1998 s-a constituit Grupul de Lucru pentru Piciorul Diabetic al Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului Zaharat, iar în anul 1999 a fost publicat primul Consens Internaţional privind Piciorul Diabetic, elaborat de către un grup de lucru sub auspiciile IDF-Regiunea Europa (care a fost tradus şi în limba Română în 2003). Anul 2005 a fost declarat de către Federaţia Internaţională de Diabet ca “anul piciorului diabetic“, iar Ziua Mondială a Diabetului (14 noiembrie) a avut ca şi deviză “Puneţi piciorul pe primul loc - Preveniţi amputaţiile!“.
Ce date avem la ora actuală despre ulcerațiile piciorului diabetic?
Ulceraţiile picioarelor au ajuns la ora actuală una dintre cele mai frecvente complicaţii ale diabetului zaharat prin faptul că între 15 şi 25% dintre pacienţii cu diabet au un astfel de episod pe parcursul vieţii. Riscul pentru amputaţii este 10-20 de ori mai mare la pacienţii cu diabet decât la cei fără diabet şi de 2-3 ori mai mare la pacienţii cu diabet şi cu istoric de ulceraţii comparativ cu cei fără ulceraţii în antecedente, iar 80% dintre aceste amputaţii sunt precedate de ulceraţii. Este de remarcat şi faptul că mai mult de 50% dintre pacienţii cu ulceraţii ale picioarelor au semne de infecţie la prima examinare. Mai multe studii au arătat că rata de vindecare a ulceraţiilor, chiar în centre specializate, este de 50-60% la 20 de săptămâni şi de aproximativ 75% la un an.
Interviu cu Fiziokinetoterapeut Iulia Drăgoi Iovanca
Care ar fi elementele de bază în biomecanica piciorului?
Legile mecanice se aplică la nivelul organismelor vii și, în mod special, la nivelul sistemului locomotor. Piciorul uman este definit ca normal atunci când se îndeplinesc toate acele condiții în care va funcționa în așa fel încât nu va determina individul să adopte un răspuns advers de natură fizică sau emoțională. Acest concept se aplică în situația în care membrele inferioare sunt utilizate într-un mediu obișnuit, la intensitate medie, conform necesităților societății din acel moment. Raportat la societatea modernă şi activitățile moderne fizice, suprafețele de sprijin și încălțăminte, piciorul uman necesită îndeplinirea unor abilități funcționale, musculare, biomecanice și structurale corespunzătoare, alături de capacitatea de adaptare la condițiile de mediu.
Cum explică legile biomecanice funcționarea piciorului?
Legile biomecanice explică modul în care funcționează piciorul uman și ne permit înțelegerea forțelor fizice care se aplică asupra piciorului în timpul mersului și activităților fizice. În condițiile în care sunt prezente aberații structurale sau morfologice ale piciorului, variațiuni de plan sau axe, traumatisme sau disfuncții musculare sau funcționale, piciorul uman este supus riscului de a dezvolta patologie. Pentru a identifica, înțelege și trata disfuncțiile piciorului, este necesară înțelegerea funcțiilor piciorului normal. Cunoașterea anatomiei, funcției și biomecanicii piciorului sunt primul pas în identificarea patologiei. Piciorul dezvoltă compensații normale, cât și patologice pentru a se adapta suprafețelor de sprijin și condițiilor la care este supus în timpul mersului sau a altor activități. Câteva patologii ale piciorului sunt consecința problemelor de biomecanică și necesită cunoașterea lor. Cunoașterea fazelor ciclului mersului sunt esențiale pentru a identifica erorile biomecanice ale piciorului și, ulterior, a implementa tratamentul potrivit.
Ce suport trebuie oferit tulburărilor biomecanice ale piciorului?
Asistarea tulburărilor biomecanice ale piciorului se face prin metode de tratament podiatric, fizioterapie și recuperare funcțională, ortezare funcțională, adaptarea încălțămintei sau chirurgie. Metodele curative se aplică după ce clinicianul înțelege patologia și stabilește obiectivul pentru care alege metoda sau metodele potrivite de tratament. În același mod, înțelegerea nevoilor funcționale ale piciorului poate susține recomandarea tipului de încălțăminte potrivită și alegerea caracteristicilor potrivite ale acesteia.
Interviu cu Asist. Univ. Dr. Georgeta Inceu
Doamna Doctor, care sunt complicațiile picioarelor la pacienții cu diabet zaharat?
Persoanele cu diabet zaharat pot dezvolta o serie de complicații ale picioarelor ca urmare a afectării fibrelor nervoase și a vaselor de sânge. Pacientul cu diabet zaharat poate prezenta neuropatie diabetică (somatică sau vegetativă). Cea mai frecventă formă de neuropatie diabetică prezentă la peste 80% dintre persoanele cu diabet zaharat este neuropatia diabetică periferică simetrică, aceasta reprezentând principalul factor de risc în apariția ulcerațiilor picioarelor, care se pot, la rândul lor, suprainfecta. Boala arterială periferică este o altă complicație frecvent întâlnită la persoanele cu diabet zaharat și care reprezintă un predictor important al evoluției ulcerației la un pacient cu diabet zaharat. Toate aceste afecțiuni pot conduce în final la amputații, diabetul zaharat reprezentând principala cauză de amputații la nivel mondial.
Care sunt recomandările Asociației Americane de Diabet cu privire la screeningul ND?
ADA recomandă ca screeningul pentru neuropatia diabetică să fie efectuat imediat după diagnosticul diabetului zaharat tip 2 și la 5 ani după diagnosticul diabetului zaharat tip 1. Ulterior se recomandă efectuarea sistematică a screeningului în cadrul evaluărilor periodice, cu o frecvență dictată de clasa de risc în care a fost încadrat pacientul cu diabet. ADA recomandă screeningul pentru neuropatia diabetică și la pacienții cu prediabet care prezintă simptomatologie neuropată.
Cum se face evaluarea și diagnosticul neuropatiei diabetice?
Diagnosticul neuropatiei diabetice este în principal un diagnostic clinic. Combinația dintre simptomatologia tipică și simetrică, pierderea sensibilităților distale sau anumite semne tipice în absența simptomelor la un pacient cu diabet zaharat reprezintă un tablou foarte sugestiv pentru neuropatia diabetică periferică și nu necesită o evaluare suplimentară sau îndrumarea pacientului către alt specialist. Diagnosticul se bazează pe o anamneză detaliată, examen clinic și testări ale sensibilităților (pentru evaluarea fibrelor nervoase mici: testarea sensibilităților termice și dureroasă; pentru evaluarea fibrelor nervoase mari: verificarea reflexelor și testarea sensibilităților vibratorie, presionale și propriocepția).
Care sunt cei mai importanți factori de risc care conduc la apariția ulcerațiilor picioarelor?
Neuropatia diabetică reprezintă principalul factor de risc în apariția ulcerațiilor picioarelor la pacienții cu diabet. Afectarea senzitivă conduce la scăderea până la abolire a percepției dureroase, astfel încât piciorul devine vulnerabil la agresiuni și traumatisme. Neuropatia motorie conduce la deformări ale picioarelor cu puncte presionale plantare crescute, zone de apariție ulterioară a ulcerațiilor. Neuropatia vegetativă scade secreția sudorală cu creșterea riscului de apariție a fisurilor plantare, poartă de intrare pentru infecții. Alți factori de risc pentru apariția ulcerațiilor sunt: boala vasculară periferică, istoricul de ulcerații sau amputații, prezența altor complicații ale diabetului (nefropatia diabetică/boala cronică de rinichi), fumatul, vârsta, depresia.
Cum tratăm neuropatia diabetică?
Neuropatia diabetică trebuie privită ca o complicație care necesită o abordare multidisciplinară. Printre principalele strategii de management se numără tratamentul bolii de bază, adică un control glicemic adecvat și controlul factorilor de risc. Din categoria tratamentelor patogenetice, care țintesc întreruperea căilor alternative metabolice patologice, amintesc acidul alfa-lipoic și benfotiamina. Acidul alfa-lipoic este un antioxidant celular care are capacitatea de a regenera și alți antioxidanți, cum ar fi vitaminele E, C și glutationul, poate regenera proteine şi inhibă transcripția factorului nuclear kB, implicat în răspunsul celular la anumiți stimuli. De asemenea, acidul alfa-lipoic poate să reducă markerii proinflamatori și, nu în ultimul rând, activează o serie de receptori nucleari implicați în toate cele trei metabolisme – lipidic, glucidic și proteic. Benfotiamina, forma liposolubilă a vitaminei B1 (tiamina), acționează în primul rând prin creșterea activității transketolazei, însă printre efectele sale se numără și reducerea cantității de sorbitol și de glucoză la nivel celular, reglarea activității proteinkinazei C și blocarea apariției radicalilor liberi de oxigen. Referitor la tratamentul formelor dureroase de neuropatie diabetică, Asociația Americană de Diabet recomandă în continuare ca primă linie terapeutică pregabalinul şi duloxetina. În anumite cazuri, atent selecționate, se poate utiliza Gabapentinul. Opioizii se recomandă a fi folosiți cu prudență din cauza efectelor adverse. Algoritmele de tratament disponibile pentru neuropatia diabetică dureroasă recomandă inițierea tratamentului în monoterapie, cu unul dintre acești agenți. Dacă nu se reușește controlul adecvat al durerii, se vor asocia aceste medicamente. Există și strategii terapeutice non-farmacologice pentru neuropatia diabetică, cum ar fi: acupunctura, electroterapia, suportul psihologic care este foarte important, anumite aplicații locale şi, nu în ultimul rând, educația terapeutică pentru pacienții cu neuropatie diabetică.
Cum prevenim neuropatia diabetică?
Elementul cheie în managementul neuropatiei diabetice este, în primul rând, prevenția acesteia. Prevenția se referă la atingerea și menținerea unui control glicemic optim, renunțarea la alcool, sistarea fumatului, control tensional și lipidic. Un element important este reprezentat și de îngrijirea adecvată a picioarelor, dobândită doar printr-o educație terapeutică corespunzătoare. Cu siguranță, în acest context este nevoie de o abordare multidisciplinară a pacientului cu diabet zaharat și neuropatie diabetică.
Interviu cu Dr. Paula Pavel
Doamna Doctor, cum diagnosticăm boala arterială periferică la pacienţii cu diabet zaharat?
Diagnosticarea BAP este dificilă la această categorie de pacienţi, datorită lipsei frecvente ale simptomelor clasice, precum claudicaţia intermitentă sau durerea de repaos, chiar şi în prezenţa unei pierderi substanţiale de ţesut. Polineuropatia periferică diabetică, medioscleroza, edemul şi infecţia locală, fiecare dintre ele pot influenţa negativ testele de diagnostic pentru BAP. Examenul clinic implică anamneza amănunţită pentru identificarea simptomelor clinice şi palparea pulsurilor, iar testele screening pentru excluderea BAP sunt reprezentate de Doppler-ul manual (semnal la arteră pedioasă şi tibială posterioară) şi măsurarea indicelui gleznă-braţ. Diagnosticul este confirmat de prezenţa claudicaţiei sau durerii de repaus, absenţa pulsurilor distale, semnale Doppler absenţe sau monofazice obţinute la una sau ambele artere ale piciorului, index gleznă-braţ <0,9. Evaluarea severităţii în ceea ce priveşte potenţialul de vindecare a ulceraţiilor este exprimată de o valoare a indexului gleznă-braţ <0,6 .
Cât de mult contribuie la ratele de salvare a membrelor procedurile de revascularizare?
Procedurile de revascularizare (chirurgie reconstructivă vasculară, tehnici endovasculare) trebuie să fie parte a unui plan de îngrijire bine cuprinzător, alături de descărcarea de presiune, controlul infecţei, debridarea, controlul glicemic şi tratamentul comorbidităţilor. Cele mai multe studii arată rate de salvare a membrelor după procedurile de revascularizare între 80-85% şi vindecarea ulcerului >60% la 12 luni.
Interviu cu Şef Lucrări Dr. Raluca Popescu
Doamna Doctor, care este patogeneza ulceraţiilor picioarelor la pacienţii cu diabet zaharat?
Pentru a preveni dezvoltarea ulceraţiilor picioarelor la pacienţii cu diabet zaharat sau pentru a le gestiona într-un mod cât mai eficient odată ce acestea s-au dezvoltat, este important să se înțeleagă patogeneza acestora. Astfel, vorbim de recunoaşterea factorilor de risc sau "triada piciorului diabetic", constând în neuropatie, vasculopatie (ischemie) și infecție. La unii pacienți, există o dominanţă a uneia dintre componente (de exemplu, necroza datorată ischemiei), la alţii există o combinație de doi/trei factori (ulceraţie suprainfectată datorită neuropatiei/ischemiei peste care se suprapune infecția).
În ce constă examinarea piciorului la pacienții cu diabet?
Examinarea piciorului la pacienții cu diabet trebuie efectuată în mod sistematic, la fiecare consultaţie și este formată din şase părți: inspecția, palparea, evaluarea neurologică, evaluarea vasculară, evaluarea încălțămintei şi examinarea generală.
Cum ar trebui să se facă inspecţia şi palparea picioarelor?
Inspecția trebuie să se facă obligatoriu bilateral, cuprinzând suprafeţele dorsală şi plantară, marginile laterale ale piciorului, regiunea calcaneană şi spaţiile interdigitale. Este necesară o evaluare a tegumentului (temperatură, culoare, aspectul tegumentului, prezenţa calozităţilor, etc.), a unghiilor (infecții ale unghiilor, culoarea patului ungheal), prezenţa sau nu a edemului, deformările picioarelor (picior hiperescavat, degete în ciocan sau în gheară, hallux valgus, picior Charcot (activ sau inactiv), deformări ale piciorului legate de traume anterioare sau de chirurgie și prezența mobilității articulare limitate. În ceea ce priveşte palparea, este important să se evalueze pulsaţiile arteriale (artera pedioasă, tibială posterioară, artera poplitee, femurală), temperatura piciorului (piciorul cald poate fi cauzat de celulită, picior Charcot activ, gută, leziuni ale țesuturilor moi, fracturi, tromboză venoasă profundă; piciorul rece poate fi datorat ischemiei cronice sau ischemiei acute), prezenţa edemului sau a crepitaţiilor (datorate infecției anaerobe).
De ce este importantă evaluarea încălțămintei?
Este important să se examineze pantofii și șosetele pacientului, pentru a identifica eventualele modificări la acest nivel (corpi străini în pantofi, eritem la scoaterea pantofului). De cele mai multe ori, datorită neuropatiei diabetice şi implicit a lipsei durerii, pacientul nu poate resimţi un pantof prea strâmt care îi poate determina o ulceraţie, aceasta din urma având uneori consecinţe nefaste în lipsa unui tratament prompt şi adecvat într-o echipă multidisciplinară, mergând de la pierderea piciorului până la pierderea vieţii.
Interviu cu Şef Lucrări Dr. Eduard Catrina
Domnule Doctor, care este patogenia infecțiilor piciorului diabetic?
Patogenia infecțiilor piciorului diabetic reprezintă un proces complex determinat pe de o parte de un deficit al apărării imune la diferite nivele, deficit caracteristic terenului diabetic, de asocierea în procente diferite a arteriopatiei și neuropatiei diabetice precum și de anumite aspecte anatomice de la nivelul piciorului care favorizează evoluția infecțiilor. Este dovedit și recunoscut faptul că infecțiile complică ulcerațiile piciorului diabetic, fiind consecința și nu cauza acestor ulcerații. De asemenea, astăzi este dovedit că prezența infecției determină creșterea morbidității și mortalității pacienților cu picior diabetic.
Cum diagnosticăm infecţia piciorului la pacientul cu diabet?
Diagnosticul infecției se bazează pe tabloul clinic și este susținut de rezultatele testelor microbiologice, a celor de laborator sau imagistice. În ciuda cercetărilor exhaustive, nu există suficiente studii randomizate care să susțină o atitudine unitară în fața acestor complicații, iar o serie de aspecte legate de diagnosticul și tratamentul infecțiilor piciorului diabetic rămân încă controversate.
Este important examenul bacteriologic?
Examenul bacteriologic este esențial pentru diagnosticul etiologic al infecțiilor. În general, bacteriile Gram pozitive sunt cele mai frecvent întâlnite, dar germenii Gram negativi imprimă de cele mai multe ori gravitate infecțiilor, mai ales în situația infecțiilor de părți moi, a celor extensive sau în infecțiile pluribacteriene. Uneori, în cazul ulcerelor ischemice sau a infecțiilor necrotizante se pot asocia germenii anaerobi. Se consideră azi că un diagnostic de certitudine necesită examen bacteriologic din profunzime a ulcerațiilor, pentru a evita izolarea germenilor de suprafață care contaminează orice plagă deschisă. Osteomielita a cărei prezență este suspicionată de fiecare dată când în profunzimea ulcerației se pune în evidență contactul osos, crește riscul amputației a segmentului afectat, deși actualmente, există indicația ca, în anumite situații, infecția osului să fie tratată conservator. Examenul bacteriologic este util și pentru precizarea antibioticelor la care germenul sau asocierea de germeni implicați este sensibilă. De multe ori, astăzi, germenii microbieni au căpătat o rezistență multibacteriană, care face dificilă găsirea uui chimioterapic eficient.
Ce cuprinde managementul infecțiilor piciorului diabetic?
Managementul infecțiilor piciorului diabetic cuprinde atât tratament antibiotic, cât și debridarea chirurgicală sau amputația segmentului afectat, alături de măsuri de terapie intensivă și de echilibrare metabolică sau, acolo unde este posibil, de terapii adjuvante mai puțin folosite la noi (oxigenoterapie hiperbară, aplicarea de presiune negativă, debridare biologică cu larve). Gravitatea infecțiilor dar și starea generală a pacientului, necesitatea intervenției chirurgicale, posibilitatea utilizării măsurilor amintite, face ca tratamentul infecțiilor să nu poată fi făcut în condiții de ambulator iar pacientul să fie internat în spital. Prognosticul infecțiilor depinde de severitatea infecției și virulența germenilor, de gradul de vascularizație tisular local și de statusul biologic general, dar și de precocitatea și complexitatea tratamentului aplicat. Infecțiile piciorului diabetic necesită o atenție deosebită și un management coordonat, iar echipa de îngrijire multidisciplinară este necesar să includă un specialist infecționist sau microbiolog.
Înscrie-te la Școala de Vară în Neuropatie Diabetică și Picior Diabetic 2024