CAMP - Congress of All Medical Professionals: Sesiune de Picior Diabetic

În perioada 26-29 octombrie 2018, Organizaţia Tinerilor Medici (OTM) a organizat la Universitatea de Medicină și Farmacie din Cluj evenimentul CAMP, care s-a adresat tinerilor din sistemul sanitar, cu scopul de a asigura formarea profesională continuă a acestora. Au fost trei zile de prezentări privind procesul de diagnostic, tratament și recuperare. În cadrul acestui eveniment, a avut loc o sesiune de picior diabetic cu tema „Abordarea pluridisciplinară a piciorului diabetic”, care a avut ca lectori pe Conf. Dr. Ioan Vereşiu, Dr. Anca Bălan, Drd. FT Iulia Drăgoi, Asist. Univ. Dr. Camelia Vonica, Fizioterapeut Bianca Alexandra Moţ, Dr. Daniel Cosma şi Dr. Irina Mincu.

Interviu cu Dr. Dan Cristian Paul

Preşedinte OTM

Sunteţi organizatorul CAMP. Ce reprezintă evenimentul pentru Organizaţia Tinerilor Medici?

CAMP (Congress of All Medical Professionals) sau "tabăra profesioniștilor din domeniul medical" reprezintă primul pas spre normalitate. Acest proiect subliniază importanța abordării multidisciplinare a patologiei pentru realizarea unui proces de Diagnostic-Tratament- Recuperare performant și eficient.

Ce subiecte au fost discutate în cadrul CAMP?

Scopul evenimentului CAMP este oferirea unei priviri de ansamblu asupra activității desfăşurate în jurul pacientului. De aceea, și în 2018 am abordat diverse tematici, precum ar fi: Piciorul diabetic într-o abordare pluridisciplinară, Bullying-ul în domeniul medical, Etică și Malpraxis, Comunicare și Inovație.

Ce ne puteţi spune despre sesiunea de picior diabetic?

Această sesiune a reprezentat o premieră în ceea ce înseamnă importanța echipelor pluridisciplinare în tratamentul diferitelor patologii. Am avut onoarea să stau la aceeași masă cu oameni dedicați profesiei, oameni care își oferă timpul în scopul perfecționării tratamentelor piciorului diabetic. În calitate de ortoped, membru al acestei echipe, îmi doresc ca pe viitor aceste colaborări interdisciplinare să funcționeze la fel de bine și în cadrul clinicilor, precum a funcționat și în cadrul CAMP.

Cum vedeţi colaborarea cu Asociaţia de Podiatrie?

Asociația de Podiatrie și OTM au colaborat, colaborează și vor colabora pentru realizarea aceluiași scop: înțelegerea complexității patologiilor și promovarea formării de echipe pluridisciplinare, care să acționeze rapid și eficient pentru îmbunătățirea calității vieții pacienților noștri.

Interviu cu Drd. Fizioterapeut Iulia Drăgoi

În cadrul CAMP, aţi făcut deschiderea sesiunii despre piciorul diabetic. Care este rolul fizioterapeutului în îngrijirea piciorului diabetic?

Am avut onoarea ca alături de colegii mei medici și lideri de opinie în neuropatie, precum Dl. Conf. Dr. Vereșiu, să deschid sesiunea de picior diabetic şi să precizez rolul fizioterapeutului în echipa multidisciplinară aflată în jurul pacientului cu picior diabetic la risc de amputaţie. Calitatea vieţii pacientului cu diabet este în centrul atenţiei echipei multidisciplinare, care trebuie să menţină independenţa şi integritatea atât fizică, cât şi socială şi emoţională a pacientului la risc de amputaţie. Pierderea unui membru inferior datorat lipsurilor de educaţie, îngrijire, autoîngrijire sau lipsei de prevenţie garantează alterarea integrităţii şi demnităţii pacientului amputat şi, implicit, calitatea vieţii sale va fi afectată. Fizioterapeutul este clinicianul din sistemul sanitar, care poate prin exerciţiu fizic terapeutic, antrenamentul propriocepţiei şi stabilităţii să prevină riscul complicaţiilor neuropatiei diabetice, reducând astfel riscul de cădere. Creşterea mobilităţii articulare poate avea un impact în reducerea presiunilor plantare crescute, acestea din urmă fiind unul din factorii primari, alături de neuropatie şi deformaţiile piciorului, pentru apariţia ulcerului piciorului diabetic. Ulcerul piciorului diabetic poate fi o poartă de intrare pentru infecţii, ceea ce crește considerabil riscul de amputaţie.

De ce sunt importante noţiunile de biomecanica piciorului în îngrijirea piciorului diabetic?

Biomecanica se defineşte ca aplicarea forţei de reacţiune la organismele vii, aparatului locomotor, prin urmare şi la nivelul piciorului. Nici piciorul diabetic nu este scutit de forţe, precum presiuni sau chiar forţe de frecare. Cunoştinţele biomecanice avansate sunt necesare pentru a înţelege cum aceste forţe aplicate piciorului diabetic, în funcţie de morfologia, deformaţiile primare/secundare sau chiar prezenţa amputaţiilor, pot contribui la creşterea presiunilor plantare, a tensiunilor în ţesuturi şi la riscuri ulterioare de ulceraţie/reulceraţie. Fizioterapeutul are cunoştinţe atât anatomice, de morfologie, kineziologie, cât şi cunoştinţe de biomecanică, făcând astfel posibil ca această profesie medicală să fie foarte valoroasă în echipa multidisciplinară din jurul pacientului cu picior diabetic.

Care sunt principalii factori de risc pentru a dezvolta un ulcer al piciorului?

Neuropatia diabetică, presiunile plantare crescute, deformaţiile primare şi/sau secundare şi microtraumatismele repetate sau traumatismele unice sunt factorii primari de risc pentru apariţia unui ulcer, la pacientul cu diabet. Istoricul de ulceraţie este cel mai puternic predictor pentru reapariţia unui ulcer. Boala vasculară periferică este un alt factor important de risc alături de neuropatia diabetică.

De ce este importantă evaluarea presiunii plantare în timpul mersului?

S-au identificat presiuni plantare crescute la pacienţii cu istoric de ulceraţie, comparativ cu pacienţii cu neuropatie diabetică fără istoric de ulceraţie. Prin urmare, presiunile plantare crescute sunt posibili factori primari de risc pentru a dezvolta o ulceraţie în prezenţa neuropatiei diabetice. Este important să evaluăm în dinamică atât valorile în KPa sau N/cm2, cât şi distribuţia presiunilor platare în timpul mersului pentru a evalua riscul pacienţilor de a dezvolta un ulcer în zonele cu presiuni anormale.

Interviu cu Asist. Univ. Dr. Camelia Vonica

În cadrul CAMP, aţi prezentat lucrarea „Tratamentul piciorului diabetic”. Cum tratăm piciorul diabetic?

Piciorul diabetic este un concept care întruneşte toate patologiile întâlnite la nivelul membrelor inferioare cauzate de către diabetul zaharat. Astfel, sub denumirea de picior diabetic se află următoarele patologii: polineuropatie diabetică senzitivo-motorie distală, boala arterială periferică, ulceraţiile diabetice şi piciorul Charcot. Aceste patologii sunt complicaţii ale diabetului zaharat, iar măsurile de prevenţie prezintă obiective comune. Acestea sunt optimizarea stilului de viaţă, controlul optim al glicemiei, evitarea variabilităţii glicemice şi a hipoglicemiilor, controlul factorilor de risc cardio-vasculari (control lipidic, tensional şi renunţarea la fumat), respectarea măsurilor de igienă şi protecţie a picioarelor regăsite în decalogul poruncilor picioarelor cu diabet. În momentul diagnosticării oricărei complicaţii ale diabetului zaharat de la nivelul membrelor inferioare, măsurile generale amintite la partea de prevenţie se vor respecta în continuare pentru încetinirea evoluţiei bolii şi prevenţia apariţiei altor complicaţii, care ar agrava tabloul actual.

Tratamentul polineuropatiei diabetice senzitivo-motorii distale cuprinde măsuri farmacologice clasificate în două categorii în funcţie de mecanismul lor de acţiune: tratamente cauzale şi tratamente simptomatice. Tratamentele cauzale utilizate în tratamentul polineuropatiei diabetice sunt preparate pe bază de vitamine din complexul B, acidul tioctic şi acidul alfa-lipoic. Aceste preparate se administrează zilnic, pe o perioadă îndelungată, deoarece au o eficacitate ridicată în terapia durerii din polineuropatia diabetică.

Din cea de-a doua categorie de tratamente farmacologice fac parte tratamente nespecifice pentru tratamentul neuropatiei, însă eficiente în reducerea simptomatologiei asociate acesteia. Astfel, recomandările de clasă A efectuate de către Asociaţia Americană de Diabet sunt pregabalinul şi duloxetina. Gabapentinul şi antidepresivele triciclice sunt poziţionate ca măsuri de clasă B în funcţie de statusul socio-economic al pacientului, comorbidităţi şi interacţiunile medicamentoase posibile. Se va evita utilizarea de opioide, inclusiv a tramadolului, ca prima sau a doua linie de tratament, din cauza riscului crescut de dependenţă. Un alt ghid american de tratament al neuropatiei diabetice stratifică posibilităţile de tratament în funcţie de prezenţa comorbidităţilor. Astfel, acest ghid îndeamnă la alegerea pregabalinului sau a gabapentinei în cazul prezenţei tulburărilor de somn, iar a antidepresivelor triciclice în cazul prezenţei depresiei. Această categorie de preparate farmacologice adresate simptomatologiei neuropatiei diabetice nu sunt lipsite de efecte adverse. Printre ele amintim: somnolenţă, gură uscată, ameţeală, confuzie, creştere în greutate etc. Alte abordări ale patologiei neuropate la persoanele cu diabet zaharat sunt tratamentele topice, precum unguentele cu capsaicină, plasturii cu lidocaină, toxina botulinică, acupunctura, electroterapia şi suportul psihologic. Ghidul AHA/ACC recomandă ca primă linie de tratament asocierea de cilostazol pentru îmbunătăţirea simptomelor şi creşterea distanţei de mers la pacienţii cu boala arterială periferică, alături de măsurile generale amintite mai sus. Mai mult, acelaşi ghid subliniază faptul că pentoxifilinul şi terapiile chelatoare (acidul etilenediaminetetracetic) nu sunt eficiente pentru tratamentul claudicaţiei pentru aceşti pacienţi.

Tratamentul piciorului diabetic, indiferent de patologia de bază, este imperios necesar pentru prevenţia ulceraţiilor şi amputaţiilor membrelor inerioare, la persoanele cu diabet zaharat. Managementul optim al piciorului diabetic implică măsuri generale şi farmacologice stabilite prin colaborarea interdisciplinară a echipei medicale.

Interviu cu Fizioterapeut Bianca Alexandra Moţ

Aţi prezentat lucrarea “Problemele de mers la pacienţii cu diabet zaharat”. Care sunt stadiile care conduc la un ulcer plantar?

La pacienţii cu diabet zaharat și neuropatie, apariția unui ulcer se datorează gradului de afectare a sensibilităților pe cale motorie, senzitivă și autonomă. Acestea conduc la dezvoltarea ulcerului prin modificarea și limitarea mișcărilor articulare, scăderea senzației dureroase, presiuni de forfecare, lipsa sudorației și apariția bătăturilor, având ca rezultat final dezvoltarea ulcerului.

În ce constă un examen clinic?

Acesta se rezumă, de cele mai multe ori, la câteva aspecte simple și de bază. Se începe cu inspecția pacientului, evaluarea mersului, încălțămintea, deformările articulare și modificarile tegumentare (piele uscată, calusuri, fisuri), iar în cele din urmă testarea forței musculare și mișcările pe care acesta le poate efectua pentru observarea gradului de afectare.

Care sunt factorii cauzatori de presiune distribuită necorespunzător?

Când vorbim despre factorii cauzatori, aceștia pot fi factori intrinseci, care fac referire la proeminentele osoase, limitarea mişcărilor articulare, hiperkeratoza și factori extrinseci, care includ încălțămintea nepotrivită, umblatul desculț, căderile și accidentările, respectiv obiectele din interiorul pantofilor.

De ce este importantă alegerea încălţămintei?

Aceasta poate fi un factor predispozant la deformările și presiunile exercitate asupra piciorului, fiind necorespunzătoare tipologiei de picior. În principiu, încurajez pacienţii cu diabet să discute cu medicul lor sau cu fizioterapeutul despre încălțămintea lor și despre modul în care pot să-și achiziționeze încălțămintea corespunzătoare pentru ei. Prescripția încălțămintei la pacienţii cu diabet are în vedere, înaintea corecției biomecanice, confortul și amortizarea șocurilor.

Interviu cu Dr. Daniel Cosma

În cadrul CAMP, aţi prezentat lucrarea „Intervenţii nutriţionale în piciorul diabetic”. Care sunt concluziile lucrării prezentate?

Persoanele cu diabet zaharat şi ulceraţii la nivelul membrelor inferioare reprezintă o categorie specială (cu predominanța stării catabolice) şi care trebuie abordată corespunzător din punct de vedere nutriţional pentru accelerarea procesului de vindecare. Studiile efectuate pe această categorie de pacienţi au evidenţiat deficite atât în ceea ce priveşte aportul caloric zilnic, cât şi cel proteic. Deteriorarea statusului nutriţional se corelează cu severitatea ulceraţiei şi reprezintă, în acelaşi timp, un factor independent de prognostic negativ. Astfel încât, în aceste cazuri obiectivele nutriţionale trebuie să includă: controlul stării catabolice, reluarea unui aport adecvat de macronutrienţi, care să îndeplinească necesităţile curente, dublarea aportului de proteine pentru a stimula procesul de vindecare a plăgii şi pentru prevenirea pierderii masei musculare, precum și evitarea depunerii de ţesut adipos. Datele cu privire la eficienţa diferitelor suplimente sunt contradictorii datorită: lipsei unei definiţii internaţionale standardizate a malnutriţiei şi malnutriţiei protein-calorice în cazul persoanelor cu diabet zaharat şi ulceraţii la nivelul piciorului, numărului mic de trialuri clinice randomizate efectuate până în prezent, precum şi heterogenităţii populaţiilor incluse în studii şi tratamentului medical/chirurgical aplicat. În concluzie, în faţa unui pacient cu diabet şi ulceraţii la nivelul membrelor inferioare este necesară o evaluare nutriţională detaliată, alături de investigaţii paraclinice specifice, care să conducă la elaborarea unui plan alimentar individualizat, adaptat caloric şi nutritiv. Ulterior, în funcţie de deficitele persistente se poate apela la diferite suplimente pentru corecţia acestora.