Rolul echipei multidisciplinare în abordarea pacientului cu diabet



Curs de Podiatrie pentru medici, asistenți medicali şi fiziokinetoterapeuți

 

În data de 12 octombrie, în cadrul Zilelor Medicale Bihorene, Facultatea de Medicină și Farmacie Oradea, în parteneriat cu Asociația de Podiatrie, au organizat simpozionul ”Rolul echipei multidisciplinare în abordarea pacientului cu diabet”. La acest curs de Podiatrie pentru medici, asistenți medicali și fiziokinetoterapeuți au luat parte peste 70 de participanţi. Tema cursului a fost ”Noțiuni de bază în îngrijirea piciorului diabetic”. Mai mult, în cadrul simpozionului au avut loc două ateliere demonstrative despre examinarea piciorului la pacientul cu diabet zaharat și de biomecanica piciorului.

 

Interviu cu Dna. Dr. Norina Alinta Gâvan

Fondatorul Asociaţiei de Podiatrie

Doamna Gâvan, care este rolul specialiştilor în îngrijirea piciorului?

Persoanele cu diabet este esențial să efectueze periodic, cel puțin o dată pe an, examenul de picior, pentru a depista apariţia neuropatiei diabetice și/sau a arteriopatiei diabetice, și pentru a se interveni în vederea întârzierii instalării oricărei mici probleme care prezintă risc de apariție a vreunei ulcerații. Specialiștii în îngrijirea piciorului, podiatrii, au un rol esențial în această ecuație, atât din punct de vedere preventiv, cât și curativ. De aceea, este nevoie ca persoanele cu diabet zaharat să beneficieze de asistență podiatrică de specialitate. Asociația de Podiatrie promovează și susține dezvoltarea de echipe multidisciplinare, care să includă specialiști în podiatrie (asistenți medicali specializați în podiatrie și/sau podiatrii), și care să asigure persoanelor cu diabet îngrijirea necesară, pentru a menține o calitate a vieții cât mai bună a acestora.

 

Interviu cu Dna. Conf. Dr. Felicia Marc

Prodecan, Facultatea de Medicină şi Farmacie Oradea

Doamna Conferenţiar, cât de importantă este echipa multidisciplinară în abordarea pacientului cu diabet zaharat?

Echipa multidisciplinară are un rol foarte important în abordarea pacientului cu diabet zaharat și în managementul acestei boli. Lucrez într-o Secție de Medicină Internă și din practica de zi cu zi vă pot spune că ne confruntăm cu pacienți ce prezintă o patologie multiplă. În general, fie că sunt de vârstă adultă, fie că sunt vârstnici, pacienții au foarte multe comorbidități. În acest context, îngrijirea lor are, de fapt, mai multe fațete. Am fost mereu adepta muncii în echipă și nu doar la nivel de slogan. Chiar cred în acest concept și îl practic, dar şi colegii mei au o colaborare cu medici din alte specialități pentru un management cât mai eficient al pacienţilor .

Îngrijirea și calitatea vieții pacienților pot fi îmbunătățite prin această abordare multidisciplinară?

Categoric. Atât medicul, cât și asistenta medicală, balneofiziokinetoterapeutul, infirmierul și oricare alt membru al echipei au un rol bine definit. De multe ori, pacienții cu diabet se prezintă la medic în stadii avansate ale bolii, cu foarte multe complicații. Și atunci, pe lângă medicul care este specializat în diabet, boli de nutriție și boli metabolice, complicațiile apărute de natură cardiovasculară, reumatologică etc., au întotdeauna nevoie de o abordare multidisciplinară, de medici din mai multe specialități care să colaboreze și să contribuie efectiv la managementul complicațiilor, la un stil de viață mai bun, la un confort sau o calitate a vieții mai bună pentru pacienții cu diabet. În ceea ce îi privește pe pacienții cu picior diabetic, mereu ai nevoie de diabetolog, kinetoterapeut, reumatolog, cardiolog, chirurg, neurolog, ortoped, medic de familie ș.a.m.d.

Referitor la piciorul diabetic, cum priviți dumneavoastră podiatria?

Podiatria este o profesie care începe să fie din ce în ce mai importantă. Doar lucrând împreună și coroborând fiecare specialitate se poate ajunge la un tratament al pacientului cât mai adecvat și cât mai personalizat.

 

Interviu cu Dl. Conf. Dr. Ioan Vereșiu

Domnule Conferențiar, care a fost principala linie trasată în cadrul simpozionului științific cu privire la piciorul diabetic?

În cadrul simpozionului ”Rolul echipei multidisciplinare în abordarea pacientului cu diabet”, au fost discutate foarte multe dintre problemele pe care le generează piciorul diabetic și ne bucură faptul că proiectul nostru, de a face cât mai vizibile acest probleme, continuă să se desfășoare. Am avut parte de colaborarea celor care se confruntă cu această boală, respectiv a diabetologilor, chirurgilor, ortopezilor. De asemenea, am discutat și cu specialiști în medicina de recuperare.

Ce probleme sunt generate de piciorul diabetic?

În cadrul lucrărilor, am creionat oarecum categoria de probleme pe care le generează piciorul, respectiv problema de îngrijire continuă care revine diabetologului, problemele pentru care colaborăm cu chirurgii, ortopezii, cu specialiștii în recuperare. Noi sperăm în continuare, și accentuăm de fiecare dată acest lucru, să reușim să aducem și podiatrul în această echipă. Și când spun podiatru mă refer la un specialist cu o fișă a postului bine definită, ce poate prelua foarte multe dintre aceste probleme care, trebuie să recunoaștem, fac nepopulară această patologie în rândul multor specialiști. Sper că multiplicând în continuare acest gen de reuniuni să reușim să convingem că este nevoie de o colaborare interdisiciplinară. De altfel, aceasta este și lozinca numărul unu pe care o repetăm de fiecare dată, că este nevoie de lucru în echipă.

Care sunt factorii care influențează o decizie de amputație?

Amputația nu este întotdeauna un eșec, deși poate fi privită în acest fel. De multe ori, atunci când este făcută pe criterii bine elaborate, amputația poate reprezenta modalitatea de a salva parte importantă din picior, de a păstra cât mai mult funcționalitatea, de a face o proteză ușor de adaptat, de individualizat. Într-o echipă care colaborează, criteriile pot fi foarte bine stabilite și atunci un pacient ajunge la decizia de a se efectua sau nu o astfel de intervenție, într-un mod informat și corespunzător. De altfel, cu toții știm cât de invalidantă este o astfel de intervenție în momentul în care au fost epuizate toate celelalte resurse de a păstra cât mai mult din picior. 

Cum îngrijim corect piciorul diabetic?

Cel mai important lucru este, poate, să facem prevenție, să prevenim ceea ce poate fi prevenit. Orice pacient cu diabet zaharat trebuie să știe că trebuie să își îngrijească atent picioarele, iar cei care îngrijesc pacienți cu diabet zaharat trebuie să caute periodic să nu existe leziuni sau alte semne care ar putea duce către un picior diabetic, cu instrumente relativ simple. Trebuie să fim foarte atenți și la factorii de risc care, neglijați și nedepistați la timp, pot să complice mult evoluția.                 

     

Interviu cu Asist. Univ. Dr. Georgeta Inceu

Doamna Doctor, de ce neuropatia diabetică este considerată principalul factor de risc al ulceraţiilor?

Neuropatia diabetică poate afecta sensibilitatea termică și dureroasă de la nivelul picioarelor, astfel încât pacientul nu mai simte în mod corespunzător și devine astfel vulnerabil la orice tip de traumă, chiar și una minoră, cum ar fi purtarea unor pantofi nepotriviți (prea strâmți sau prea largi) care pot duce la apariția unor flictene, acestea ulterior se pot suprainfecta și se pot transforma în ulcerații.

Când trebuie efectuat screening-ul neuropatiei diabetice?

Conform recomandărilor ghidurilor, screening-ul pentru neuropatia diabetică trebuie efectuat, în cazul pacienților cu diabet zaharat tip 2, încă de la debutul diabetului, iar în cazul pacienților cu diabet zaharat tip 1 la 5 ani de la diagnostic. Screening-ul trebuie efectuat în cadrul controalelor medicale regulate, cu o frecvență care depinde de clasa de risc în care a fost încadrat pacientul.

De ce este important diagnosticul precoce al neuropatiei?

Un diagnostic precoce și corect al neuropatiei diabetice face posibilă instituirea măsurilor de educație specifică privind îngrijirea adecvată a picioarelor pentru prevenirea eventualelor ulcerații. Mai mult, se pot aplica, în timp util, măsuri corecte de management al neuropatiei diabetice, atât farmacologic, cât şi nefarmacologic.

Câte metode avem la dispoziţie pentru a diagnostica neuropatia?

Diagnosticul neuropatiei diabetice este, în principal, un diagnostic clinic și se axează pe anamneză, examen clinic și examinări specifice. Utilizarea scorurilor de simptome, testarea reflexelor, testarea sensibilităților dureroasă, termică, vibratorie și protectivă, ar trebui să facă parte din evaluarea periodică a pacientului cu diabet zaharat.

Cum se realizează examinarea piciorului la pacientul cu diabet zaharat? Ce căutăm la inspecţie?

Examinarea picioarelor la persoana cu diabet zaharat ar trebui să parcurgă mai multe etape: evaluarea mersului și încălțămintei, evaluarea dermatologică (presupune identificarea leziunilor preulcerative, cum ar fi calusuri, fisuri interdigitale, onicodistrofie și onicomicoză, vezicule, modificări de culoare, celulita), evaluare musculo-scheletală (testarea forței musculare, identificarea deformărilor de la nivelul picioarelor), evaluare vasculară (recunoașterea semnelor de ischemie periferică, palparea pulsurilor la arterele periferice), evaluare neurologică (testarea sensibilităților protectivă, vibratorie, termică și dureroasă).

 

Interviu cu Prof. Dr. Amorin Popa

Domnule Profesor, este nevoie de un tratament timpuriu în neuropatia diabetică?

Teoria memoriei metabolice sugerează necesitatea inițierii unui tratament agresiv și timpuriu pentru normalizarea controlului glicemic, precum și adăugarea de agenți ce reduc stresul oxidativ și glicarea, pentru a minimiza modificările ireversibile. Tratamentul clinic al neuropatiei diabetice este necesar pentru că metodele de fizioterapie nu sunt suficiente. Acesta este și motivul pentru care noi, specialiștii, suntem de părere că în această patologie este nevoie atât de un tratament cauzal, cât și un tratament patogenetic. Pe de altă parte, avem un tratament tradițional, conservator, și un tratament nou, modern, pe care îl folosim eficient. Este nevoie ca acest tratament nou să fie inițiat din momentul diagnosticului pacientului cu diabet zaharat.

Care sunt beneficiile acidului alfa-lipoic și a benfotiaminei?

Trebuie să recunosc că primul beneficiu este apariția târzie a manifestărilor simptomatice ale neuropatiei diabetice, în cazul în care apar, și mă refer atât la cele senzitive, cât și la cele motorii. Mai mult, chiar dacă aceste simptome apar, ele sunt mult atenuate și răspund mult mai ușor la tratamentul uzual. Un alt beneficiu este acela că impune bolnavului un echilibru mult mai corect al diabetului zaharat. Nu trebuie uitat că succesul terapeutic depinde și de calitatea glicemiei bazale pe care o are pacientul. Prin urmare, intervenția pe mecanisme patogenetice clasice, cunoscute, ale apariției complicațiilor cronice ale diabetului categoric este unică ca efecte și este decisivă pentru calitatea vieții pacientului cu diabet.

Care este rolul echipei multidisciplinare în îngrijirea piciorului diabetic?

Noțiunea de multidisciplinaritate, mai ales în cazul piciorului diabetic, este mai mult decât obligatorie și actuală pentru că noțiunea de picior diabetic este o noțiune de sindrom, nu de boală, deoarece este formată din mai multe boli. Din acest punct de vedere, sunt mai multe elemente structurale ale piciorului care trebuie tratate simultan. Astfel, pe lângă nivelul glicemiei trebuie să tratăm calitatea transmiterii impulsului electric la nivelul tecii de axon, întâi pe fibrele senzitive și apoi pe fibrele motorii. Pe de altă parte, nu trebuie uitată microcirculația, care este prima afectată din punct de vedere vascular în diabet. Apoi, vorbim de macrocirculație, de impactul pe tegument și pe țesutul interstițial, care devine la fel de important atunci când piciorul diabetic suferă deformări de tip Charcot ș.a.m.d. 

Are România nevoie de podiatri?

Sigur că da. Este foarte important să avem podiatri. Numai că, din păcate, nu sunt sigur de susținerea oficială pentru că, exact ca educația în diabet, podiatria nu este plătită de Casa de Asigurări, care susține mai degrabă acea atitudine curativă și mai puțin pe cea profilactică.

 

Interviu cu Dr. Paula Pavel

Doamna Doctor, de ce este important diagnosticul precoce al bolii arteriale periferice?

Boala arterială periferică reprezintă la pacientul cu diabet zaharat factorul prognostic al evoluţiei leziunilor ulcerative de la nivelul membrelor inferioare. BAP trebuie "căutată" deoarece simptomatologia tipică acestei afecţiuni este atenuată sau chiar lipseşte din cauza existenţei concomitente a neuropatiei periferice senzitive şi vegetative. Prevalenţa BAP este de aproximativ 50% la pacienţii cu ulceraţii prezente la nivelul membrelor inferioare şi este strâns corelată cu vechimea diabetului, controlul metabolic precar şi vârsta pacientului. Distribuţia frecventă a leziunilor în segmentul infrapopliteu reprezintă o altă caracteristică specifică pacienţilor cu diabet şi poate pune probleme de diagnostic din cauza limitărilor investigaţiilor vasculare disponibile. De asemenea, existenţa leziunilor vasculare multisegmentare ridică dificultăţi în găsirea celei mai bune soluţii terapeutice, în foarte multe situaţii, procedurile endovasculare fiind singura opţiune, chirurgia vasculară clasică rămânând fără posibilităţi de revascularizare.

 

Interviu cu Dr. Irina Mincu

Doamna Doctor, în ce constă diagnosticul  infecţiei piciorului la pacientul cu diabet?

Cea mai importantă etapă în diagnosticul infecţiei piciorului la pacientul diabetic constă în examinarea clinică a piciorului. Întotdeauna o leziune preexistentă, infectată, la nivelul piciorului pacientului cu diabet va prezenta: tegumente calde la acest nivel, edem (umflarea piciorului), eritem (roşeaţa piciorului), secreţii la nivelul ulceraţiei, mirosul neplăcut remarcat imediat cu îndepărtarea şosetei. Tegumente reci cu lipsa pulsurilor arteriale periferice în cazul unei arteriopatii. Ca medic, este suficient să identificăm aceşti indicatori ca ulterior să recomandăm: analize (glicemie, hemogramă, proteina C reactivă, HbA1C) care, odată obţinute, ne vor susţine suspiciunea de infecţie. Examenul bacteriologic, de la nivelul plăgii, prin recoltare din secreţii sau ţesuturi profunde (cel mai important din ţesutul osos). În a doua etapă, în diagnosticarea completă a unei infecţii la nivelul piciorului vom avea nevoie de evaluare imagistică. O radiografie în dublă incidenţă ne va indica o posibilă afectare a articulaţiilor sau osteomielită.

În funcţie de prognosticul infecţiilor, cum putem să le tratăm?

Odată ce avem un diagnostic complet şi ştim cât de extinsă este infecţia putem decide: tratamentul antibiotic (iniţial empiric, ulterior conform antibiogramei) se poate realiza în serviciu de ambulator sau necesită internare; administrarea antibioticului se va face per os sau intravenos; tratamentul chirurgical în funcţie de profunzimea infecţiei se poate realiza în serviciul de ambulator sau necesită sală de operaţie şi anestezie (rahidiană sau bloc de gleznă).

 

Interviu cu Dr. Gheorghe Farago

Domnule Doctor, este piciorul diabetic o patologie ce necesită o abordare multidisciplinară?

Piciorul diabetic reprezintă o problemă, dar și o dispută multidisciplinară. Fiecare își are partea lui pe care o cunoaște foarte bine, dar când se întâmplă să apară piciorul diabetic atunci tindem să punem totul pe seama celorlalte leziuni. Însă, atunci când există o colaborare multidisciplinară, piciorul diabetic poate fi tratat cu succes și anume dacă diabetologul, chirurgul, ortopedul, infecționistul, neurologul, anestezistul colaborează, în funcție de momentul în care este surprins piciorul diabetic, atunci această patologie se poate bucura de succes în ceea ce privește tratamentul. În caz contrar, ceva va scăpa și consecințele nu vor fi tocmai cele mai plăcute.

Ce relevă ultimele studii cu privire la principiile de tratament?

Potrivit ultimelor principii de tratament, se observă că nu se mai ridică problema amputației în piciorul diabetic. Dacă în urmă cu ceva timp, atunci când apărea prima ulcerație diabetică, se punea problema dacă nivelul de amputație să fie peste genunchi sau sub genunchi, astăzi totul merge pe reconstrucție chiar dacă durează undeva la trei sau patru ani, piciorul diabetic poate fi salvat. 

Legat de problematica piciorului diabetic și abordarea acestuia, avem nevoie ca din echipa multidisciplinară să facă parte și podiatrul?

Din păcate, la noi specialitatea de podiatrie nu este încă atât de diversificată. Multe specialități înglobează încă subsegmentele organului cu care lucrează. La ora actuală, acolo unde există chirurgie de picior, se face doar chirurgie de picior și nimic altceva. Unde există chirurgie de mână, la fel. Chirurgul de picior este doar chirurg de picior. Ba mai mult, deja s-a desprins chirurgul de picior diabetic, prin urmare există multe spitale de chirurgie speciale, iar un exemplu este Anglia de Sud Est, unde există Centrul de Control al Piciorului diabetic. Având în vedere aceste aspecte, dar și multe altele, pot spune că trebuie să existe podiatrii și podiatria. 

 

Interviu cu Dr. Daiana Popa

Doamna Doctor, aţi prezentat lucrarea „Reabilitarea piciorului spastic al adultului”. Când poate apărea pareza spastică?

Pareza spastică poate apărea dintr-o varietate de condiții, inclusiv accident vascular cerebral, leziuni ale măduvei spinării, scleroză multiplă, paralizie cerebrală, leziuni cerebrale traumatice și pareza spastică ereditară. Este asociată cu contracția musculară, rigiditatea și durerea și poate duce la deformare segmentară. Simptomele pozitive, negative și biomecanice asociate cu pareza spastică pot afecta în mod semnificativ calitatea vieții pacienților, afectând capacitatea lor de a desfășura activități normale. Tratamentul comprehensiv al spasticității presupune o abordare multidisciplinară a îngrijirii, care implică nu numai practicienii din domeniul sănătății, ci și pacientul și membrii familiei/îngrijitorii acestuia, precum și îmbunătățirea tranziției dintre asistența medicală specializată și serviciile comunitare.

Ce este spasticitatea?

Spasticitatea este unul dintre semnele care indică deteriorarea sistemului nervos central la nivelul măduvei sau creierului. Spasticitatea este descrisă ca o "tulburare motorie, caracterizată printr-o creștere dependentă de viteză tonusul muscular, cu un reflex de tendon exagerat, care rezultă din hiper-excitabilitatea reflexului de întindere în asociere cu alte trăsături ale sindromului de neuron motor central".

Cum tratăm spasticitatea?

Managementul spasticității presupune o abordare multimodală în care mijloacele farmacologice se îmbină cu cele ale Medicinei Fizice acționând sinergic sau complementar, pentru a interacționa cu diverse mecanisme implicate în spasticitate. Astfel, fizioterapia, constând în exerciţii fizice, TENS, Ultrasunet, Terapia cu unde de șoc, ortezarea sau alte dispozitive de posturare, se vor combina cu medicaţie orală, sau cu chemo-denervarea locală cu ajutorul toxinei botulinice.

În ce constă programul de reabilitare pentru piciorul spastic în equino-varus?

Programul de reabilitare vizează dizabilitatea generată de disfuncționalitatea piciorului spastic, țintind spre asigurarea unui grad optim de independență funcțională, pacienților. Se recomandă stretching-ul muşchilor spastici, pentru prevenirea contracturii și scurtării, exerciţii de tonifiere musculară și electrostimulare pentru mușchii paretici, dar şi antrenament pentru mers şi echilibru.

Cât de importantă este comunicarea și colaborarea între specialiști în abordarea unui pacient?

Echipa multidisciplinară este esențială pentru că este vorba, de cele mai multe ori de o patologie complexă care afectează metabolismul, sistemul nervos, circulator și musculo-scheletal. Astfel, este important să existe comunicare între diferite discipline medicale și între specialiști, cum ar fi specialistul în reabilitare, neurologul, diabetologul, medicul de familie, chirurgul sau ortopedul, ș.a.m.d.

Credeți că din aceste echipe de reabilitare ar trebui să facă parte și alți profesioniști din domeniul sănătății?

Cu siguranță, din echipa de reabilitare, coordonată de către medicul specialist de reabilitare medicală, trebuie să facă parte și alți profesioniști din domeniul sănătății, cum ar fi fizioterapeutul, terapeutul ocupațional, psihologul, asistentul medical‚ dar și o serie de alți specialiști, de exemplu, podiatrul sau ortezistul. Este important să existe o comunicare productivă atât cu pacientul, cât și între membrii echipei multidisciplinare, atâta vreme cât obiectivele lor sunt comune. În ceea ce privește podiatrul, am convingerea că se va găsi un cadru legal care să permită integrarea sa oficială în echipele de îngrijire a piciorului.

 

Interviu cu Dr. Dorina Fărcaş

Doamna Doctor, aţi prezentat lucrarea „Reabilitarea piciorului dureros”. Care este rolul echipei multidisciplinare în ceea ce privește piciorul dureros?

Echipa multidisciplinară are un rol esențial în diagnosticarea, evaluarea, urmărirea evoluției și în tratarea piciorului dureros. Trebuie să avem în vedere că ne confruntăm cu mai multe tipuri de picior dureros şi, în funcție de etiologia lui, putem avea picior dureros posttraumatic, picior diabetic etc. Însă, piciorul dureros poate să apară și în anumite boli reumatologice. La ora actuală, sunt cunoscute peste 100 de boli reumatologice, iar multe dintre acestea evoluează și cu afectarea piciorului. Ca şi exemplu pot da poliartrită reumatoidă.

Care ar fi consecințele acestor afecțiuni în cazul în care nu sunt diagnosticate și tratate corespunzător și la timp?

Un număr destul de mare dintre aceste afecțiuni, dacă sunt neglijate, duc la dizabilitate, la tulburări de mers, tulburări de statică vertebrală, dar și la o calitate a vieții scăzută. Nu în ultimul rând, duc la o productivitate scăzută în cazul persoanelor active și generează automat costuri foarte mari.

Care sunt obiectivele programului de recuperare?

Obiectivele programului de recuperare sunt combaterea durerii, refacerea echilibrului muscular cu tonifierea musculaturii şi coordonare senzitivo-motorie la care se adaugă refacerea mobilităţii articulare, a bolţii plantare şi refacerea aliniamentului piciorului. Bolta plantară are un rol important în susţinerea corpului în staţiunea bipedă. Un element important pentru prevenţia unor patologii a bolţii plantare şi a eventualelor complicaţii este folosirea de încălţăminte adecvată care împiedică creşterea presiunii asupra proeminenţelor osoase, a diferitelor diformităţi şi induraţii. Expunerea constantă a bolţii plantare la un stres mecanic favorizează apariţia depozitelor de calciu. Durerea are inițial un caracter mecanic, fiind sporadică la încărcare şi suprasolicitare, apoi cu intensitate crescută chiar şi după perioade mai lungi de repaus sau după menţinerea staţiunii bipede pentru mult timp, dezvoltându-se uneori ulterior ca durere de tip mixt, mecanic şi inflamator, extrem de dificil de tolerat. Tratamentul conservator cuprinde procedee terapeutice de tip fizical-kinetic şi dispozitive specifice plantare (orteze, suporturi aplicate pe anumite zone, susţinătoare plantare complexe din diferite materiale dure, moi sau semimoi, silicoane).

Care sunt metodele de recuperare a piciorului dureros?

În funcție de tipul de picior dureros, și de particularitățile acestuia ne stabilim un program de recuperare, cu obiective specifice și mijloace corespunzătoare. Putem vorbi de altfel de două tipuri de metode, respectiv cele farmacologice și cele non-farmacologice, metode pe care le utilizăm în funcție de cazul pe care îl avem în față. Metodele farmacologice se referă la medicația pentru ameliorarea simptomelor. În principal, aici vorbim de durerea generată de o inflamație. Dintre metodele non-farmacologice putem exemplifica cu balneofiziokinetoterapia, iar dacă este cazul, se poate apela mai întâi la tratamentul chirurgical și, ulterior, la recuperarea piciorului.

 

Interviu cu Dr. Voica Pop

Doamna Doctor, de ce este important să diagnosticăm cât mai precoce neuropatia diabetică?

Este important ca neuropatia diabetică să fie căutată şi identificată cât mai timpuriu, deoarece jumătate dintre persoanele cu neuropatie diabetică nu au niciun simptom la nivelul membrelor inferioare. Lipsa durerii nu înseamnă picioare sănătoase şi ştim foarte bine că neuropatia afectează calitatea vieţii pacienţilor.

La ce categorie de pacienţi trebuie să căutăm neuropatia diabetică?

La toate persoanele cu diabet zaharat tip 2 încă de la debutul diabetului zaharat, dar şi la toate persoanele cu DZ tip 1 – la 5 ani de la debutul lor şi cel puţin o dată pe an conform recomandărilor ADA 2018. Însă, ceea ce trebuie să ştim este că nediagnosticată corect sau la termen, pacienţii sunt expuşi riscului de a dezvolta leziuni cum ar fi ulceraţiile, osteomielita şi, în cele din urmă, amputaţiile.

În timpul lucrării aţi vorbit şi despre boala arterială periferică (BAP). Este BAP diferită la persoanele cu diabet zaharat?

Diabetul zaharat afectează aproape tot patul vascular. Debutul modificărilor vasculare poate fi anterior diagnosticului clinic de diabet zaharat. BAP este frecvent asimptomatică, iar simptomele tipice cum ar fi claudicaţia, durerea în repaus lipsesc frecvent. La persoanele cu diabet este localizată distal şi creşte riscul de amputaţii. Calcifierea arterială, infecţiile piciorului, edemul şi neuropatia periferică pot influenţa negativ efectuarea examinărilor diagnostice în BAP. Mai mult, persoanele cu BAP şi infecţie a piciorului au un risc foarte crescut de amputaţie majoră şi ar trebui să fie trataţi intervenţional ca o urgenţă medicală, de preferinţă în termen de 24 de ore. Timpul este extrem de important în ulcerele infectate ale piciorului determinând evoluţia ulterioară. Boala arterială periferică la persoana cu diabet este o suferinţă redutabilă, evoluând spre ulcere şi amputaţii.

Care este rolul medicului de familie în prevenirea amputaţiilor?

Activitatea medicului de familie este foarte importantă şi poate fi diversificată, iar pentru aceasta este nevoie de un program de educaţie coerent, care să ajute la aprecierea factorilor de risc la nivelul picioarelor, la un screening de neuropatie (testarea sensibilităţilor) şi arteriopatie (indice gleznă-braţ) cu realizarea educaţiei specifice picioarelor şi a tratamentelor conservative, dar şi de aplicare de pansamente specifice, precum şi îndrumarea pacienţilor către alte specialităţi medicale cum ar fi neurologie, diabetologie, cardiologie, dermatologie, chirurgie, chirurgie vasculară, radiologie, ortopedie. Numărul amputaţiilor membrelor inferioare cauzate de neuropatia diabetică este în continuare crescut la noi în ţară. Însă, organizarea coerentă a echipei multidisciplinare de îngrijire a piciorului diabetic este urmată de o reducere semnificativă a ratei amputaţiilor.

Care este rolul medicului de familie în echipa multidisciplinară de îngrijire a piciorului diabetic?

În această echipă medicul de familie are un rol esenţial. Conform recomandărilor comune ale Federaţiei Internaţionale de Diabet şi Grupului Internaţional de Lucru pentru Piciorul Diabetic, îngrijirea eficientă a persoanelor cu diabet zaharat şi cu probleme ale picioarelor trebuie realizată de o echipă care să includă cel puţin un diabetolog, un chirurg, un medic de familie şi un specialist în podiatrie. Munca în cadrul echipei multidisciplinare despre care am amintit poate să ducă la creșterea calității îngrijirii pacienților noștri cu neuropatie, arteriopatie și picior diabetic. Preocuparea noastră permanentă ca practicieni este să găsim căile optime pentru a oferi pacienţilor noștri cele mai bune îngrijiri.

Vorbeaţi despre educaţie terapeutică…

Piciorul diabetic reprezintă o complicație a diabetului care nu este doar costisitoare, ci și determină dizabilități în rândul pacientului, conducând la o rată mare de mortalitate. În ceea ce privește prevenția, educaţia populației cu privire la stilul de viață și la modul de îngrijire a picioarelor este esențială. Educaţia terapeutică, parte a tratamentului piciorului diabetic, este un proces de educaţie gestionat de personalul medical (medic, asistenta medicală) instruit în educarea pacienţilor şi care dă posibilitatea pacientului şi/sau familiei de a fi implicaţi în managementul propriei boli, de a preveni complicaţiile acesteia concomitent cu menţinerea sau îmbunătăţirea calităţii vieţii. Scopul este de a îmbunătăţi cunoştinţele pacienţilor despre îngrijirea piciorului, creşterea nivelului de conştientizare şi comportamentul auto-protector al acestora, precum şi promovarea motivaţiilor şi abilităţilor care favorizează adoptarea acestui comportament. În acest context, persoanele cu diabet învaţă să recunoască posibilele afecţiuni ale piciorului şi, totodată, să fie conştiente de măsurile pe care trebuie să le ia atunci când apar aceste probleme.

Cum îşi pot proteja picioarele persoanele cu diabet?

Persoanele cu diabet aflate la risc sunt instruite să nu umble desculţe, iar cei cu picior diabetic suportă niveluri ridicate de presiune mecanică plantară în timpul mersului desculţ. Mersul desculţ, în şosete sau cu papuci de casă cu talpa subţire la pacienţii cu diabet având picior cu sensibilitate scăzută sau pierdută, nu asigură protecţie împotriva traumatismelor termice sau externe. Acestea vor purta şosete fără cusături. De asemenea, persoanele cu diabet aflate la risc trebuie instruite cu privire la autoinspecţia zilnică a picioarelor şi a interiorului încălţămintei, la efectuarea igienei zilnice a picioarelor acordând o atenţie deosebită uscăciunii, mai ales în zona interdigitală. Acestea trebuie să evite utilizarea soluţiilor chimice sau a plasturilor pentru a îndepărta calusurile sau clavusurile. Însă, pot folosi creme emoliente pentru hidratarea pielii, iar tăierea unghiilor de la picioare să se facă în linie dreaptă. În ceea ce priveşte autoinspecţia, aceasta trebuie să se realizeze zilnic cu ajutorul oglinzii şi a unei surse de lumină, iar dacă persoana are tulburări de vedere, va ruga un membru al familiei să facă inspecţia picioarelor. Referitor la igienă, se recomandă spălarea zilnică a picioarelor cu apă călduţă şi săpun, iar ştergerea se va face prin tamponare cu un prosop de bumbac, insistându-se în spaţiile interdigitale, după care se aplică creme hidratante cu glicerină.

Care sunt recomandările pentru o încălţăminte terapeutică?

Persoanele cu diabet aflate la risc trebuie instruite să poarte încălţăminte comodă şi adaptată modificărilor piciorului, pentru a preveni apariţia unui ulcer plantar sau non-plantar al piciorului sau recidiva unui ulcer non-plantar. Dacă se constată prezenţa unei diformităţi a piciorului sau un semn preulcerativ, se poate prescrie încălţăminte terapeutică, branţuri personalizate sau orteze pentru degete. Încălţămintea adecvată modificărilor piciorului se caracterizează prin faptul că nu este nici prea strâmtă nici prea lejeră. Interiorul încălţămintei trebuie să aibă o lungime cu 1-2 cm mai mare decât a piciorului, iar lăţimea interioară a încălţămintei să fie egală cu lăţimea piciorului la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene. Încălţămintea trebuie să fie suficientă, astfel încât toate degetele să aibă spaţiu de mişcare.

Cum prevenim piciorul diabetic?

Există cinci elemente cheie care stau la baza prevenirii piciorului diabetic. Primul este identificarea piciorului la risc. Un alt element este inspecţia şi examinarea globală regulată a piciorului cu risc. Însă nu trebuie să uităm de educarea pacientului, a familiei acestuia dar şi a furnizorilor de servicii medicale. Un alt element este purtarea de încălţăminte adecvată, iar ultimul element este identificarea şi tratarea semnelor care preced ulceraţia. De asemenea, este necesar un control agresiv al glicemiei pentru a scădea riscul apariţiei piciorului diabetic şi, implicit, al amputaţiilor.

În cadrul atelierului despre biomecanica piciorului, fiziokinetoterapeut Iulia Drăgoi a subliniat faptul că „Testele clinice de biomecanică vor stabili obiectivele terapeutice ale fiecărui pacient în parte și, în plus, încălțămintea trebuie evaluată de un specialist. Mai mult, sunt necesare măsurători speciale tocmai pentru a ne asigura că spațiul din încălțăminte nu va oprima buna funcționare a piciorului. Însă, nu trebuie uitat că persoana cu diabet zaharat poate fi un pacient critic, aflat la risc de a dezvolta o ulcerație.”