Managementul leziunilor piciorului diabetic conform recomandărilor IWGDF



Interviu cu Rose Hamm
Adjunct Assistant Professor of Clinical Physical Therapy
Division of Biokinesiology and Physical Therapy
University of Southern California, Los Angeles

 

Cum putem aplica recomandările Grupului International de Lucru pentru Piciorul Diabetic în  îngrijirea pacientului cu ulcerație a piciorului?

Recomandările Grupului International de Lucru pentru Piciorul Diabetic (IWGDF) privind îngrijirea pacientului cu ulcerație a piciorului diabetic sunt bine definite, dar necesită multă educare şi cooperare atât din partea pacientului, cât şi a cadrelor medicale. Așadar, prima problemă a lui „cum” este de a determina pacientul să înțeleagă importanța principiilor de descărcare, precum și rolul exercițiilor fizice și al dietei în controlul glicemiei, în acest fel facilitând vindecarea rănilor.

În ceea ce privește îngrijirea efectivă a plăgilor, recomandările urmează metoda curățării țesutului necrotic, tratarea infecției (dacă există), menținerea unui mediu hidratat al plăgii și facilitarea migrației epiteliale la margini. Este important să existe materiale adecvate și să se poată improviza creativ atunci când materialul ideal nu este disponibil – aceasta este o parte a artei de a fi clinician profesionist. De exemplu, dacă nu se poate aplica un pansament cu contact total unui pacient din cauza infecției, a bolii arteriale periferice sau a claustrofobiei, folosirea unui pansament Rader sau „de fotbal” este o alternativă bună. Pansamentul primar adecvat este aplicat pe rană în mai multe straturi de tampon care sunt puse pe suprafața plantară (de exemplu, cu tampoane abdominale), iar rolele de tifon și plasturii autoadezivi se vor utiliza la fixarea pansamentului. Pacientul este instruit în mersul cu un pantof post-operator și un dispozitiv de asistență pentru echilibru și, prin urmare, obținem un dispozitiv de descărcare nedetașabil cu costuri reduse, materii prime ușor disponibile și un minim de efort.

Debridarea prin tăiere este o metodă recomandată de debridare, care poate fi realizată cu ușurință în orice cadru (acasă, ambulatoriu, în spital) folosind un bisturiu, un forceps și o foarfecă iris. Durerea nu este de obicei o problemă din cauza neuropatiei senzoriale. Pansamentele se bazează în primul rând pe cantitatea de exsudat, cu grijă să se mențină hidratarea plăgii și o piele uscată a peri-plăgii.

Una dintre cele mai problematice recomandări de care m-am lovit clinic a fost utilizarea inutilă a antibioticelor și/sau a agenților antimicrobieni, atunci când rana nu prezenta semne de infecție. Un indiciu bun este că dacă eritemul se extinde la mai mult de 2 cm de marginea plăgii, se suspectează o infecție tisulară. Penetrarea până la nivelul oaselor și/sau degetele cu aspect de „cârnați” reprezintă suspiciuni de osteomielită, caz în care sunt indicate investigații aprofundate, cum ar fi biopsia osoasă sau RMN.

Facilitarea reepitelizării la margini depinde de un pat al plăgii curat granulat, cu margini aliniate la bază. Debridarea oricăror celule senescente din țesutul hiperkeratotic este necesară pentru ca membrana bazală să migreze înaintea celulelor epiteliale.

Dacă pacientul are niveluri glicemice bine controlate, o descărcare și o îngrijire adecvată a plăgilor, rănile se vor vindeca și pacientul poate avansa la următorul nivel de îngrijire, care implică pantofi personalizați și rutine de exerciții atente pentru a preveni relapsul.

De ce este important să înțelegem rolul pansamentelor și dispozitivelor de descărcare utilizate pentru ulcerul piciorului diabetic?

Rolul dispozitivelor de descărcare este de a atenua cauza plăgii. Acestea sunt, de fapt, forțele mecanice repetate (frecare, forfecare sau presiune) asupra proeminențelor osoase ale piciorului. Dacă aceste forțe de vârf ridicate nu sunt diminuate sau atenuate, leziunile tisulare vor continua să apară. Rolul pansamentelor este de a crea un mediu în care componentele celulare și acelulare ale vindecării rănilor pot face ceea ce sunt create în mod natural să facă în procesul de reparare. Când o rană se usucă, o mare parte din semnalizarea celulară și migrarea către țesutul rănit încetează, creând astfel o rană cronică blocată, care prezintă un risc mai mare de infecție.

Cum ne dăm seama când un pacient trebuie trimis la specialist?

Există mai multe semnale de alarmă care indică faptul că un pacient trebuie îndrumat către un specialist. Dacă nivelurile glicemice sunt scăpate de sub control, pacientul trebuie trimis la un endocrinolog și la un nutriționist. Dacă rana prezintă semne de infecție, după cum s-a discutat mai sus, pacientul este cel mai bine tratat de un specialist în boli infecțioase. Fiecare pacient cu o rană sub genunchi necesită o examinare vasculară amănunțită și, dacă pulsurile sunt diminuate sau absente, se recomandă trimiterea către un specialist vascular. Dacă acești factori au fost excluși și rana nu face progrese semnificative după două săptămâni de îngrijire standard, așa cum se menționează în recomandările IWGDF, aș discuta situația pacientului cu medicul care i-a făcut trimiterea inițială, încercând să aflu posibili factori care ar putea inhiba vindecarea (de exemplu, medicamente, alte comorbidități, malnutriție energetică proteică) și aș discuta mai detaliat și cu pacientul despre activitățile zilnice, aderența la descărcare, dietă, stres etc., pentru a determina de ce rana nu se vindecă.

De ce este importantă multidisciplinaritatea în abordarea pacientului cu ulceraţii ale piciorului diabetic?

Pacienții cu ulceraţii ale piciorului diabetic au o boală foarte insidioasă care afectează fiecare sistem din organism și cauzează astfel complicații precum boli cardiace, boli vasculare, insuficiență renală și retinopatie; astfel, au multiple tulburări care necesită îngrijirea mai multor discipline. Fiecare disciplină recunoaște că tratăm un pacient „întreg”, nu doar o tulburare sau o insuficiență și echipa trebuie să lucreze împreună pentru a obține un rezultat optim pentru pacient.

Care este rolul podiatrului în echipa multidisciplinară?

În primul rând aș dori să abordez rolul kinetoterapeutului (KT) în echipa multidisciplinară. În Statele Unite mulţi kinetoterapeuţi sunt specializați în îngrijirea rănilor piciorului. Un KT poate asigura nu numai îngrijirea plăgilor, pansarea cu contact total etc., dar poate aborda și deficiențele funcționale pe care le întâmpină adesea pacienții cu diabet zaharat și picior diabetic - echilibru slab, tulburări de mers, rezistență scăzută la efort fizic, nevoie de dispozitive de asistare. În calitate de clinician, îngrijirea pacientului cu picior diabetic ca urmare a anomaliilor osoase care au dus la recurență are nevoie şi de îngrijire podiatrică. Poditarii sunt experți în fiziopatologia și biomecanica piciorului diabetic; efectuează procedurile chirurgicale necesare pentru a preveni reapariția și recomandă orteze corecte sau pantofi personalizați pentru a realiza o redistribuire adecvată a presiunii pe suprafața plantară a piciorului. Podiatrul și kinetoterapeutul în echipă pot ajuta pacienții să revină la niveluri funcționale optime și la o calitate a vieții îmbunătăţită.

 

Material realizat cu sprijinul Medical Business: www.medicalbusinesspress.com